BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO ARTICULAR COM MOVIMENTO NA ENTORSE LATERAL DE TORNOZELO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Resumo

A entorse de tornozelo pode resultar em um mau posicionamento das estruturas ósseas que fazem parte do complexo do tornozelo e do pé, o que pode culminar em vários déficits funcionais no indivíduo lesado, de acordo com a literatura é possível tratar estas disfunções através da técnica de mobilização com movimento. (MWM) Objetivo: Esta revisão visa analisar os benefícios do uso da técnica de mobilização articular com movimento nos indivíduos com entorse lateral de tornozelo. Métodos: Para tanto foi realizado a pesquisa nas plataformas Scielo, Pubmed, PEDro, em busca de estudos realizados com indivíduos portadores de entorse de tornozelo, aguda ou crônica. Resultados: Conduziu-se uma revisão com 10 artigos publicados entre 2015 e 2020. Nove artigos evidenciaram melhorias significativas, no que diz respeito ao incremento à amplitude de movimento, 5 apresentaram resultados significativos referentes ao equilíbrio dinâmico e apenas um referente à funcionalidade. Conclusão: A mobilização com movimento demonstrou ser benéfica para o aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão, a melhora do equilíbrio dinâmico e melhora na funcionalidade dos indivíduos com entorse lateral de tornozelo, em relação à dor não se evidenciou resultados estatisticamente significativos.

Palavras-chave: Mobilização com movimento. Entorse de tornozelo. Tornozelo. Lesão de tornozelo. instabilidade crônica.

Benefits of joint mobilization with moviment in lateral ankle sprains: an integrative review

Abstract

Ankle sprain can result in a bad positioning of the bone structures that are part of the ankle and foot complex, which can culminate in several functional deficits in the injured individual, according to the literature it is possible to treat these dysfunctions through the mobilization with movement (MWM) technique. Aim: This revision´s goal is to analyze the benefits of using the technique of joint mobilization with movement (MWM) in individuals with lateral ankle sprain; Methods: Research was made on the Scielo, Pubmed and PEDro platforms, in search of studies on individuals with acute or chronic ankle sprain. Results: A revision was carried out with 10 articles published from 2015 to 2020, Nine articles showed significant improvements regarding the range of motion, 5 showed significant results regarding dynamic balance and only one regarding functionality. Conclusion: mobilization with movement has been shown to be beneficial in increasing the range of dorsiflexion movement, improving dynamic balance and improving the functionality of individuals with lateral ankle sprain. No statistically significant results were obtained regarding pain.

Keywords: Mobilization with movement. ankle sprain. Ankle. ankle injury. chronic instability.

1. Introdução

Esta pesquisa vem trazer pontos positivos e negativos em relação a uma das varias lesões mais possíveis e corriqueiras no dia a dia de todo e qualquer individuo, tal lesão é denominada entorse.

A entorse é considerada uma das lesões musculoesqueléticas agudas mais prevalentes na população mundial, dados epidemiológicos apontam uma incidência de um a cada 10.000 indivíduos por dia, segundo BARONI (2010). De acordo com a International Federation of Orthopaedic Manipulative Physiotherapists (IFOMPT), a Fisioterapia Manipulativa Ortopédica é uma área especializada da Fisioterapia que trata condições neuromusculoesqueléticas, fundamentando-se no raciocínio clínico, utilizando abordagens com ampla especificidade, incluindo técnicas manuais e exercícios terapêuticos.

Entre as técnicas da fisioterapia manipulativa existe a técnica de mobilização articular com movimento que faz parte do conceito mulligan, conceito este que, de acordo com Calaça (2017) revolucionou a maneira de se tratar uma lesão articular, fundamentando-se na hipótese que, na grande maioria dos casos, o que ocorre após a entorse é uma falha posicional intra-articular que uma vez corrigida, traz muitos benefícios ao paciente.

O tornozelo e o pé são compostos por 26 ossos individuais do pé e dois ossos longos da perna, para formar um total de trinta e três articulações (Horan 2009), o complexo articular do tornozelo é constituído por 3 articulações que juntas facilitam o movimento do pé, são elas talocalcaneanea (subtalar), tibiotalar (talocrural) e transverso-tarso (talocalcaneonavicular). A articulação tibiotalar forma a junção entre a tíbia e fibula distal e o tálus. O encaixe desses ossos funciona como uma “dobradiça” que contribui principalmente para o movimento de flexão plantar e dorsiflexão do pé. No entanto, a geometria da articulação, como a superfície da tróclea em forma de cone e o eixo de rotação oblíquo, indica que ela não funciona simplesmente como dobradiça (BRODSKY et al., 2011).

Segundo Almeida et al. (2017) assim como outras articulações, a estabilidade do tornozelo é proveniente do trabalho em conjunto das estruturas estabilizadoras estáticas (ligamentos e cápsulas) e dinâmicas (músculos). A articulação do tornozelo é sustentada lateralmente por três ligamentos (tibiofibular anterior, tibiofibular posterior e calcâneo fibular) e medialmente pelas 4 faixas do ligamento deltóide (HALL,2009).

Os músculos do compartimento posterior da perna se dividem em dois grupos, os flexores superficiais (gastrocnêmico, sóleo e plantar) e os flexores profundos (flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior). No compartimento anterior da perna encontram-se os músculos extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, tibial anterior e fibular terceiro. No compartimento lateral têm-se os músculos fibular longo e fibular curto. (Schuenke et al. 2015).

Os ligamentos são um dos elementos do corpo humano que provém estabilização estática da articulação em que se encontra. Sendo este considerado elemento crucial para um bom funcionamento do corpo humano.

“Os ligamentos esqueléticos são definidos como feixes inteiramente paralelos de tecidos conjuntivo denso e fibroso que ‘prendem” ou “ligam” os ossos nas margens da articulação óssea ou próximo a elas. Eles possuem variadas funções, dentre elas: prover estabilização articular, feedback sensorial e condução passiva durante o movimento ao longo de sua amplitude. Em relação ao comportamento biomecânico dos ligamentos frente a uma carga de deformação pode-se dizer que eles resistem ao deslocamento com um aumento na rigidez até que alguma parte dele falhe. (MAGEE et al.,2013)

Esse tipo de lesão pode danificar todo ou parcial corpo do ligamento, isso dependendo da situação e principalmente da força sofrida.

Durante o momento da entorse, a força imposta nas estruturas do tornozelo poderá provocar além da lesão ligamentar uma subluxação do tálus e da fíbula, no sentido anterior e antero-inferior, respetivamente. Este desalinhamento ósseo gera uma alteração do eixo articular, que segundo Brian Mulligan é designado de falha posicional (Hing, Hall, Rivett, Vicenzino, &Mulligan, 2014; Mulligan, 2010).

Não somente o rompimento do ligamento, mas como outros agravantes para a saúde da articulação.

Como afirma GUBIANI (2004) que o calcâneo se abaixa; se anterioriza e traz sua face inferior para dentro, o cubóide segue o movimento do calcâneo e o transmite ao navicular que se move para o interior em rotação interna e o cubóide, em rotação externa, o tálus e a fíbula em anterioridade levam a tíbia em anterioridade e favorecem a uma compressão articular da tibiotársica e subtalar.

Segundo Ramos et al.(2019) a entorse tem como mecanismo de lesão a ocorrência de movimentos bruscos na articulação tibiotalar em resultado de traumas diretos ou indiretos gerando distensão lateral (Quando a entorse ocorre por inversão e flexão plantar excessiva do complexo tornozelo-pé durante a descarga de peso no membro acometido) ou medial (quando ocorre por eversão).

Há alguns graus de lesões, estas descritas de forma detalhada segundo alguns estudiosos.

Através do exame clínico da área lesionada, pode-se definir a entorse em três graus: 1º grau ocorre um estiramento ligamentar; 2º grau sofre uma lesão ligamentar parcial e 3º grau sua lesão ligamentar é total. (KISNER, 2005 apud FARIAS et al. 2020).

Devido ao processo inflamatório a entorse pode vir acompanhada de dor, dificuldade de deambulação, equimose após 48 horas e edema localizado na face antero-lateral do tornozelo (KISNER, 2005) gerando alterações neuromusculares, como inibição dos estabilizadores dinâmicos do tornozelo, alterações de propriocepção e instabilidade dinâmica. (SILVA & VANI, 2018).

A rigidez muscular também pode estar presente e se torna evidente na tentativa de descarga de peso pós-trauma (GOMEZ et al, 2015).

Outra consequência presente é a limitação da ADM de dorsiflexão que é resultado não somente da distensão ligamentar, mas também devido a uma disfunção articular, que pode levar a uma hipo ou hipermobilidade em uma ou mais articulações que compõem o complexo articular do tornozelo (Denegar & Miller, 2002; Hubbard &Hertel, 2006).

Diante deste contexto Brian Mulligan criou a técnica conhecida como técnica de mobilização com movimento (MWM), a mesma é dirigida ao astrágalo (tálus) e à tíbioperonial inferior (TPI), sua aplicação tem como objetivo restaurar a função articular periférica de maneira indolor e instantânea através de uma abordagem de forma manual, somando mobilização passiva a movimentos ativos e funcionais. (Hing et al., 2014; Mulligan, 2010).

A mobilização articular é uma técnica de baixa velocidade, de pequena ou grande amplitude realizada de forma oscilatória nas articulações (BECHE & CARVALHO,2018) que consiste na aplicação de um glide/deslizamento mantido, simultaneamente com movimentos ativos do paciente, sempre ausente de dor, proporcionando efeitos benéficos agudos e crônicos. A mobilização com movimento pode ser aplicada em casos de entorse aguda e subaguda (Mulligan, 2010) com ou sem descarga de peso desde que o indivíduo consiga mover ativamente o pé (McDowell, Johnson &Hetherington, 2014).

MULLIGAN (2010) reforça que a falha posicional intra-articular é a principal fonte de dor e limitação de amplitude de movimento na articulação. Melhora na sensação de instabilidade, diminuição de dor e edema, o incremento da funcionalidade, a diminuição do comprometimento do controle postural e o aumento de amplitude de movimento são alguns dos benefícios descritos na literatura. (Riemann&Lephart, 2002; Reid, Birmingham &Alcock, 2007).

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo analisar os benefícios do uso da técnica de Mobilização com movimento (mobilization with movement) de Mulligan em indivíduos com sequelas agudas, subagudas e crônicas decorrentes de entorse de tornozelo. Visto que, diante da pesquisa feita nas bases de dados, não há tantos estudos que mostram seus benefícios na entorse de tornozelo.

2. Metodologia

Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter quantitativo com objetivo explicativo.

Foi realizada consulta às bases de dados Scielo, Pubmed, PEDro, de agosto a outubro de 2020. Artigos adicionais foram encontrados a partir de uma pesquisa manual das referências citadas nos artigos selecionados, além da inclusão dissertações de mestrado de fisioterapia.

Os critérios de seleção prévios foram: data de publicação nos últimos 05 anos – entre janeiro de 2015 e agosto de 2020; idiomas – português e inglês.

Como estratégia de busca foram usadas as palavras-chave: ‘’mobilização com

movimento (mwm)’’, ‘’mulligan’’, ‘’entorse de tornozelo’’, ‘’ankle sprain’’,‘’tornozelo (ankle)’’, ‘’lesão de tornozelo (ankle injury)’’,‘’instabilidade crônica (chronic instability)’’. Para a seleção dos artigos, inicialmente foi feita a leitura dos resumos (abstracts), verificando se apresentavam informações que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: estudos com participantes portadores de entorse de tornozelo, aguda, subaguda ou crônica; estudos que avaliaram os efeitos da aplicação do método Mulligan de mobilização com movimento (MWM); estudos realizados com indivíduos acima de 18 anos. Foram excluídos da pesquisa, artigos em que a metodologia não atendia os critérios de inclusão acima apresentados e estudos com indivíduos que tivessem histórico de fraturas, doenças reumáticas, neurológicas, ortopédicas crônicas que pudessem comprometer as estruturas ligamentares ou que possuíam alterações no aparelho vestibular. Os artigos da seleção final foram incluídos e lidos na íntegra.

Resultados

Dos 20 artigos encontrados, apenas 10 expõe conteúdo relevante que condizem com o objetivo desta pesquisa. Desta forma, foi realizada uma triagem dos artigos selecionados em que estivessem de acordo com o tema proposto. A partir daí, foram elaboradas 2 tabelas que pudesse descrever de forma resumida informações relevantes para a discussão.

Tabela 1: Estudos selecionados para pesquisa

AUTOR (ANO)	DESIGN	POPULAÇÃO	TRATAMENTOS	DESFECHOS	RESULTADOS
Saussez & Ledoux & Ledoux 2019	Estudo placebo e randomizado.	25 indivíduos com entorse lateral de tornozelo grau I e II, com idade entre 18-40 anos e déficit de dorsiflexão.	Mobilização com movimento (MWM) Falsa mobilização Duração das abordagens: 3 sessões alternando com dias livres de abordagens	ADM Dor Controle postural (equilíbrio dinâmico).	A MWM reduz as limitações de amplitude de dorsiflexão e deve ser considerado no tratamento da entorse lateral de tornozelo. Não houve diferenças significativas nos outros itens avaliados.
Weerasekar, et al.2019	Revisão sistemática com meta-análise.	Indivíduos adultos ou adolescentes com entorse em inversão grau I e II.	Mobilização com movimento.	Controle postural (equilíbrio dinâmico) Dor Amplitude de movimento (ADM)	A MWM parece ser benéfica para melhorar a dorsiflexão com suporte de peso imediatamente após a aplicação para a entorse de tornozelo recorrentes e crônicas em comparação com nenhum tratamento ou simulação.
Beche &Carvalho ,2018	Ensaio clínico randomizado	20 atletas recreativos ou profissionais com idade entre 18 e 45 anos que apresentam limitação de flexão dorsal e entorses recorrentes sendo a última há mais de três semanas.	Técnica de mobilização com movimento (MWM). mobilização osteopática global (TUG). Duração das abordagens: 1 sessão única.	Controle postural (equilíbrio dinâmico) Amplitude de movimento	Os resultados sugerem que tanto o TUG quanto a MWM na articulação tibioperoneal inferior produziram um efeito significativo na amplitude de flexão dorsal embora o mesmo não se tenha verificado no equilíbrio dinâmico e funcionalidade do MI, os quais apenas MWM surtiu efeito.
CALAÇA, 2017	Ensaio clínico randomizado e cego.	46 universitários com idade entre 18 e 50 anos com instabilidade crônica de tornozelo e histórico de 1 ou mais entorseslateral de tornozelo.	Mobilização com movimento + TAPE rígido. Mobilização com movimento +TAPE elástico. Grupo controle Duração das abordagens: 1 sessão com avaliações feitas antes e após 10 minutos da aplicação das técnicas e uma reavaliação após 48 horas.	Controle postural (equilíbrio dinâmico) Dor	MWM com Tape influenciam imediatamente e após 48 horas em aspectos funcionais dinâmicos durante o YBT (Y Balance Test) e dor em indivíduos com instabilidade funcional crônica de tornozelo. Em relação ao material utilizado como Tape foi observado que o material rígido proporcionou diminuição no quadro de dor em indivíduos com dor mais intensa.
Carneiro et al.2017	Ensaio clínico randomizado e controlado, duplamente cego.	21 universitários maiores de 18 anos com história de pelo menos 1 entorse unilateral em inversão há mais de 3 meses e que apresentam limitação de dorsiflexão.	Mobilização com movimento do tálus e da articulação tíbio-Peronial. Mobilização com movimento somente da articulação tibioperonial. Grupo controle Duração das abordagens: 1 sessão com avaliações feitas antes e após 10 minutos da aplicação das técnicas e uma reavaliação após 48 horas.	Amplitude de movimento de dorsiflexão. Controle postural (equilíbrio dinâmico)	Os resultados sugerem que tanto a MwM da TPI como a combinação da MwM da TPI e do Tálus produzem efeitos na amplitude de movimento de dorsiflexão. No equilíbrio dinâmico, a MwM da TPI apresentou resultados na posição póstero-medial.
Almeida et al, 2017	Revisão sistemática com meta-análise.	Indivíduos com entorse em inversão.	mobilização com movimento (MWM),	ADM Dor Controle postural (equilíbrio dinâmico).	A mobilização com movimento demonstrou ser uma mais-valia no incremento da amplitude de movimento, melhoria do controle postural e diminuição da sensação de instabilidade do complexo do pé. Em relação à dor e funcionalidade, não se evidenciou resultados estatisticamente significativos.
Sivakumar C et al. (2017)	Estudo experimental.	30 indivíduos de ambos os sexos com idades entre35 e 50 anos com entorse de tornozelo lateral unilateral.	Grupo controle: treinamento propriocepcional Grupo experimental: mobilização com movimento Duração das abordagens: 4 semanas.	Amplitude de movimento Estado funcional do tornozelo.	A mobilização com movimento teve resultados mais efetivos na melhora da Amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo e atividade funcional.
Sivakumar C et al. (2017)	Estudo experimental.	30 indivíduos de ambos os sexos com idades entre 25 e 40 anos com entorse de tornozelo lateral unilateral.	Grupo controle: PRICE(Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação)+exercícios de fortalecimento. Grupo experimental: PRICE(Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação)+terapia funcional e mobilização com movimento. 6 semanas de tratamento.	Dor Amplitude de movimento. Estado funcional do tornozelo.	A mobilização com movimento teve resultados mais efetivos na melhora da Amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo e atividade funcional.
Marrón- Gómez, Rodríguez- Fernández & Martín- Urrialde (2015)	Ensaio clínico randomizado controlado.	52 participantes (31 homens, 21 mulheres) com idades entre 15 e 36, com história prévia de entorses recorrentes (mínimo uma).	mobilização com movimento manipulação talocrural placebo tempo de abordagem: O movimento de dorsiflexão foi avaliado antes e imediatamente após a intervenção e, posteriormente, 10 min, 24h e 48h depois da intervenção.	ADM	Ambas as técnicas têm eficácia semelhante para melhorar a dorsiflexão do tornozelo.
Cruz-Díaz et al.2015	Estudo duplo-cego, controlado por placebo, teste aleatório.	81 pacientes com história prévia de entorse de tornozelo com pelo menos duas entorses do mesmo lado nos últimos 2 anos com instabilidade autorrelatada e sentimento de ‘‘ cedendo ’’.	Mobilização articular o grupo placebo (mobilizações simuladas, mesma duração que a articulação mobilização) o grupo de controle, Tempo: 3 semanas, duas sessões por semana.	Amplitude de dorsiflexão de tornozelo Controle postural (equilíbrio dinâmico) instablidade autorrelatada	A aplicação da mobilização articular com movimento parecem ser eficaz no tratamento de déficit de amplitude de movimento, controle postural dinâmico, e na instabilidade autorreferida. Os efeitos do tratamento com a técnica de mobilização perdura ao longo do tempo, conforme observado no acompanhamento.

Tabela 2: Estudo experimentais

Autor	Posição e local do paciente	Articulação/ glide aplicado/mov.ativo	Material utilizado	Duração
Saussez & Ledoux et al.,2019.	Semi-ajoelhado sobre a mesa com o pé lesionado à frente.	O autor utilizou a MWM em três diferentes articulações: Talocrural :aplicando glide Antero-posterior no tálus e póstero-anterior na tíbia. Tibio-fibular: aplicando glide superior e posterior Cubo-metatarsal: aplicando glide crânio-caudal. *obs. todos realizados no mesmo grupo tendo como referencia de escolha a presença de dor ou não com movimento de dorsiflexão em cadeia cinética fechada (CCF).	Cinto de mulligan E Tape	3 séries de 10 rep, com descanso de 1 minuto entre elas.
Beche& Carvalho, 2018	Semi-ajoelhado sobre a marquesa com o pé lesionado à frente.	Talocrural: glide póstero-anterior na tíbia. Movimento de dorsiflexão em CCF.	Cinto de mulligan	3 séries de 10 rep, com descanso de 30 segundos entre elas
Calaça 2017	Em decúbito dorsal com joelho estendido.	Tibio-fibular: aplicando glide superior e posterior. Movimento de inversão em cadeia cinética aberta.	–	3 séries de 10 rep + overpressure de 10 segundos no final, intervalo de descanso não relatado
Carneiro et al.,2017	Semi-ajoelhado sobre a marquesa com o pé lesionado à frente.	O autor utilizou a MWM em duas diferentes articulações: Talocrural :aplicando glide Antero-posterior no tálus e póstero-anterior na tíbia. Tibio-fibular: aplicando glide superior e posterior *obs. A mobilização na articulação foi adicionada a tíbio-fibular em um dos dois grupos visto que o objetivo era comprovar a eficácia das duas em conjunto. movimento de dorsiflexão em CCF.	Cinto de mulligan	3 séries de 10 rep, com descanso de 1 minuto entre elas.
Sivakumar C et al. (2017)	Em pé em uma marquesa.	Talocrural: deslizamento póstero-anterior da tíbia Movimento ativo de dorsiflexâo em CCF.	Cinto de segurança elástico. Acolchoamento de espuma	3 séries de 10 repetições.
Sivakumar C et al. (2017)	Em pé em uma marquesa.	Talocrural: deslizamento póstero-anterior da tíbia Movimento ativo de dorsiflexâo em CCF.	Almofada Cinto não elástico.	3 séries de 10 repetições
Marrón- Gómez, Rodríguez- Fernández & Martín- Urrialde (2015)	Em pé no sofá.	Talocrural: deslizamento póstero-anterior da tíbia Movimento ativo de dorsiflexâo em CCF.	Cinto não elástico.	1 série de 10 repetições.
Díaz et al.2015	Semi-ajoelhado sobre local não identificado.	Talocrural: deslizamento póstero-anterior da tíbia Movimento ativo de dorsiflexâo em CCF.	Cinto rígido	2 séries de 10 repetições com descanso de 2 minutos.

4- Discussão

A Entorse acontece por movimentos bruscos na articulação tibiofibular, como já foi citado. A mesma deve ser tratada de forma eficaz, reduzindo sequelas e trazendo uma melhor qualidade de vida.

A soma de movimentos ativos e funcionais à mobilização passiva proposta por Mulligan, resulta na restauração das funções articulares normais, por meio da correção das falhas posicionais pós-lesão, devendo esta abordagem ser aplicada de maneira que não proporcione dor ao indivíduo/paciente. (Hing et al., 2014;Mulligan, 2010)

A presente revisão tem como objetivo analisar os benefícios do uso da técnica de mobilização articular com movimento (MWM) nos indivíduos com entorse lateral de tornozelo, independente da sua cronicidade.

4.1 Amplitude de movimento de dorsiflexão

Mulligan defende que a limitação da amplitude de movimento de dorsiflexão traduzida pelas restrições nas articulações tíbio-fibulares distais e tibiotársicas podem ser atribuídas à falha posicional da tíbia e do tálus.

Analisando a tabela 1, verifica-se que após uma entorse em inversão, a aplicação da técnica de Mobilização com movimento foi efetiva na melhora da amplitude de movimento de dorsiflexão em quase todos os artigos, o único estudo em exceção é o ensaio clínico randomizado de Calaça (2017), que não avaliou tal desfecho em sua pesquisa. Vale ressaltar que houve diferença no método avaliativo descrito pelos autores, variando entre o Weight-bearing Lungue test(Saussez & Ledoux et al.,2019; Beche&Carvalho, 2018; Carneiro et al.2017;Almeida et al.,2017; Marrón-Gómez,Rodríguez-Fernández& Martín-Urrialde (2015); Cruz-Díaz et al.2015; Weerasekar, et al.2019) e a gonimetria utilizada nos dois estudos de Sivakumar C et al. (2017).

O Weight-BearingLungue Test (WBLT) é um teste funcional que apresenta uma grande fiabilidade e erro sistemático mínimo que avalia limitação de amplitude de movimento de dorsiflexão com descarga de peso, no qual valores menores que 10 cm indicam que o teste é considerado positivo. (Beche&Carvalho, 2018APUDBennelet al, 1998). Durante o teste o indivíduo deve realizar o máximo de DF levando o joelho contra a parede sem retirar o calcâneo do solo, em seguida o avaliador deve mensurar a distância entre a parede e a parte do pé mais próxima da parede. (Carneiro et al., 2017APUD Powdenet al, 2015).

Em um artigo publicado por Gouveia et al., 2014, a gonimoetria é definida como um dos métodos avaliativos utilizado para calcular amplitude de movimento articular (ADM) através do uso de um instrumento chamado goniômetro.

Em relação a determinação de qual técnica é a mais eficaz para a avaliação da amplitude de movimento de dorsiflexão, Beche&Carvalho, 2018 afirma que optou pelo uso do WBLT ao invés da goniometria em seu estudo por motivo de maior confiabilidade, pois o WBLT é um teste de alta confiabilidade intra-examinador e inter-examinador e demostra maior confiabilidade quando comparado a goniometria (Venturini et al.,2016). O único autor

desta revisão que utilizou a goniometria, Sivakumar C et al. 2017, não relatou razões para a escolha de tal técnica.

Não havendo diferença no resultado dos estudos, pode-se afirmar que a mobilização com movimento é benéfica para o aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão em indivíduos com entorse lateral de tornozelo.

4.2 Controle postural

Além da diminuição da ADM, a entorse pode causar alterações de propriocepção e instabilidade dinâmica. (SILVA & VANI, 2018). Os déficits de controle postural devem-se provavelmente a uma combinação de alterações da propriocepção e controle neuromuscular (Hertel,2002).

O controle postural foi avaliado em 6 estudos presentes na tabela 1; a maioria dos autores obteve resultados positivos em suas pesquisas relatando melhora no equilíbrio dinâmico dos indivíduos avaliados. (Calaça, 2017; Carneiro et al.2017; Almeida et al.,2017; Cruz-Díaz et al., 2015; Beche&Carvalho,2018), apenas 1 estudo não apresentou efeitos significativos nesta variável (Saussez & Ledoux et al.,2019). Em busca da justificativa para tal discordância no resultado deste estudo foi identificado uma falha de randomização durante a experimentação do mesmo, fornecendo não homogeneidade entre os grupos, sendo esta limitação citada pelo próprio autor do artigo, o qual enfatiza a necessidade de precaução ao interpretar os resultados em seu estudo. Pode-se dizer que o método de aplicação da técnica também variou muito no grupo experimental, foram utilizadas três articulações diferentes entre indivíduos do mesmo grupo tendo como critério de escolha a ausência de dor em decorrência da aplicação de cada uma, tornando a amostra menos homogenia ainda.

O StarExcursion Balance Test (SEBT) foi utilizado em todos os estudos supracitados, os autores optaram pela sua variação conhecida como Y Balance Test(YBT), o mesmo é considerado um teste confiável e válido, com sensibilidade 100% e especificidade 71,7% (Karatas N et al., 2011 & Robinson R et al.,2008). O objetivo do teste é fazer com que o indivíduo consiga em apoio unipodal sob o pé lesionado e sob o eixo de três hastes (1 anterior, 1 póstero-medial e 1 póstero-lateral) alcançar uma distância suficiente para obter valores em centímetros que ao ser lançado em uma fórmula determinará se o mesmo possui um bom equilíbrio e controle motor. (Caffreyet al.,2009 & Robinson R et al.,2008).

O reposicionamento articular proporcionado pela técnica de mulligan gera uma correta atividade proprioceptica (Almeida et al.,2017 apud Miralles et al. 2010) por meio do estímulos dos mecanoreceptores cutâneos, aumentando os inputs sensoriais aferentes resultando na melhora do equilíbrio dinâmico e reduzindo a instabilidade (Wheeler et al.,2013). O Estudo duplo-cego, controlado por placebo de Cruz-Díaz et al. (2015) foi realizado com uma considerável amostra totalizando 81 indivíduos e uma excelente qualidade metodológica confirma a explicação fisiológica dos autores acima.

Avaliando a qualidade dos artigos que obtiveram resultados positivos nesta variável, bem como a excelente confiabilidade do instrumento avaliativo utilizado pode-se afirmar que estas são justificativas suficientes para confirmar que a mobilização com movimento de fato contribui na melhora do equilíbrio dinâmico e deve ser considerada em estudos futuros.

4.3 Funcionalidade

Os autores em sua totalidade descreveram em seus artigos um sintoma residual da entorse definido como “instabilidade crônica do tornozelo (ICT)”. Este sintoma é definido como a insegurança auto-relatada pelo indivíduo combinada com episódios de entorse recorrentes (Calaça, 2017 APUDWitchalls, 2011) e tem como causa a instabilidade mecânica (IM) que ocorre quando fatores alteram a mecânica de uma ou mais articulações do tornozelo e a instabilidade funcional (ITF) que é causada por alterações de propriocepção, força muscular, controle postural e controle neuromuscular. (Hertel, 2002)

As duas revisões com meta-análise presentes na tabela 1 assim como este estudo incluíram em sua pesquisa bibliográfica o ensaio clínico randomizado de Cruz-Díaz et al. (2015), embora todos os autores tenham relatado que a instabilidade dinâmica é um sintoma residual da entorse, somente este classificou durante sua pesquisa o grau de instabilidade nos indivíduos antes e após o tratamento com mobilização com movimento.

A ferramenta utilizada no estudo de Cruz-Díaz et al. (2015) para avaliar a funcionalidade auto-relatada foi a Cumberland AnkleInstability Tool (CAIT), pois segundo ele trata-se de um questionário de 9 itens que gera uma pontuação final de 0 a 30 que indica o grau de instabilidade do avaliado sendo 0 (instabilidades severa), valores menores ou iguais a 27 (instabilidade funcional) e 30 (instabilidade normal). Os autores avaliaram a diferença entre um grupo experimental de MWM e um grupo placebo e em seu resultados registraram-se diferenças significativas entre os pré e pós valores referentes à funcionalidade.

Devido a alta qualidade metodológica do estudo de Cruz-Díaz et al. (2015) pode-se afirmar que a mobilização com movimento proporciona melhora na funcionalidade dos indivíduos com entorse lateral de tornozelo. Wheeleret al.,2013 e Hertel, 2002 explicam que a hipermobilidade do tálus bem como da fíbula provocadas pelo estiramento ligamentar após a entorse , ou seja a laxidez ligamentar presente na instabilidade crônica de tornozelo, pode levar à uma falha posicional das superfícies articulares que quando corrigida melhora a funcionalidade.

4.4 Dor

Almeida et al.,(2017) afirma que durante sua pesquisa não encontrou registros que demonstrem alterações significativas na dor de indivíduos tratados com a MWM, Weerasekara, et al. (2019) também não relatou em sua revisão sistemática com meta-análise estudos que obtiveram resultados significativos na dor pós tratamento.

Por outro lado Calaça et al.,2017 realizou um ensaio clínico randomizado com 46 universitários com ICT, onde comparou 3 grupos (MWM+TAPE rígido, MWM+TAPE elástico e grupo controle) e chegou a alcançar dados relevantes referentes à dor, mostrando melhora acima de 50% dos indivíduos do grupo MWM+TAPE rígido, através da avaliação com a escala visual analógica (EVA).

Avaliando o estudo de Calaça et al.,2017 pode-se questionar a relevância de seu resultado por dois motivos: a mobilização com movimento não ter sido aplicada de maneira individual, sendo esta adicionada ao uso do TAPE rígido ou elástico, 2. Os indivíduos avaliados não possuírem nível considerável de dor como afirmado pelo próprio autor.

Considerando todos os estudos que avaliaram a dor, percebe-se que a MWM não proporciona uma melhora significativa na dor dos indivíduos com entorse lateral de tornozelo, no entanto não se pode descartar a necessidade de se realizar estudos futuros com uma grande amostra, isolando a técnica de MWM em um grupo específico para gerar resultados mais relevantes clinicamente.

4.5 Estudos experimentais (Tabela 2)

Avaliando os 8 estudos experimentais incluídos na tabela 2 realizados com pacientes com lesão aguda, subaguda e crônica percebe-se que quase a totalidade destes utilizou a técnica de mobilização com movimento na articulação tíbiotársica, com exceção de Calaça (2017)que optou pela articulação tíbiofibular e os autores Carneiro et al., (2017) e Saussez & Ledoux et al., (2019)que aplicaram a técnica nas duas articulações supracitadas.

O ensaio clínico de Carneiro et al., (2017) comparou a MWM unicamente na articulação tíbiofibular com a combinação desta à mobilização do tálus na articulação tibiotalar e concluiu que tanto uma quanto a outra tem efeitos positivos imediatos e tardios na amplitude de dorsilexão de indivíduos com entorse crônica de tornozelo.

Diante disto percebe-se que embora não haja igualdade entre aos estudos na escolha da articulação, todos eles de certa forma tiveram resultados benéficos.

Em relação ao posicionamento do paciente nos estudos experimentais, houve variações entre três diferentes posições: semi-ajoelhado com o pé lesionado a frente para realizar dorsiflexão em cadeia cinética fechada (Saussez & Ledoux et al.,2019; Beche&Carvalho ,2018; Carneiro et al.2017; Cruz-Díaz et al.2015;), em decúbito dorsal para realizar inversão em cadeia cinética aberta (CALAÇA, 2017) e em pé para também realizar dorsiflexão em CCF. (Sivakumar C et al., 2017; Marrón-Gómez,Rodríguez-Fernández & Martín-Urrialde, 2015; Sivakumar C et al.,2017).

Contudo entende-se que os diferentes posicionamentos utilizados nos artigos podem estar relacionados com presença de sintomatologia dolorosa e incapacidade de suportar carga no membro lesionado durante a aplicação da técnica, afinal Mulligan (2010) afirma que a mesma deve ser realizada de maneira indolor.

A duração das sessões variou entre os estudos, porém na maioria deles se realizou 3 séries de 10 repetições, com diferenças no intervalo de descanso, sendo eles de 30 segundos ou 1 minuto. (Saussez & Ledoux et al.,2019; Beche&Carvalho,2018; Sivakumar C et al., 2017; Carneiro et al.2017; Calaça, 2017; Sivakumar C et al., 2017;) Outros aplicaram 1 série de dez repetições (Marrón-Gómez,Rodríguez-Fernández& Martín-Urrialde. 2015) e 2 séries de dez repetições (Cruz-Díaz et al.2015)

Almeida et al. (2017), afirma em sua revisão com meta-análise que Mulligan (2010) descreve que a técnica tem sua indicação na seguinte forma: 3 séries de 10 repetições com um minuto de descanso entre elas.

5. Conclusão

A presente revisão avaliou os benefícios que a técnica de mobilização com movimento proporciona aos indivíduos com entorse lateral de tornozelo independente de sua cronicidade.

Contudo a mobilização com movimento demonstrou ser benéfica para o aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão, a melhora do equilíbrio dinâmico e melhora na funcionalidade dos indivíduos com entorse lateral de tornozelo, devendo esta ser vista como recurso adjuvante importante na reabilitação fisioterapêutica de tais indivíduos.

A MWM não proporciona uma melhora significativa na dor dos indivíduos com entorse lateral de tornozelo, no entanto não se pode descartar a necessidade de se realizar estudos futuros com uma grande amostra, isolando a técnica de MWM em um grupo específico para gerar resultados mais relevantes clinicamente.

Face aos resultados obtidos, pode-se afirmar que este estudo poderá ser útil para a área da fisioterapia, no âmbito da reabilitação, prevenção e promoção de saúde visando a qualidade de vida, apoiando assim a sua utilização como recurso terapêutico coadjuvante às condutas de fisioterapia.

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